طلب الاستعاضة النقدية

أكمل النموذج أدناه. يرفق مع طلبك جميع المستندات المطلوبة وفق القائمة.

نموذج طلب الاستعاضة النقدية

طلب استعاضة نقديةرقم المنتج A-AICC-2-B-08-034 · 2026يمكن إدراج المبالغ بالريال السعودي (ر.س) ما لم تُختر عملة أخرى.

بيانات العميل

معلومات الحالة

SAR (SR)

توقيعات حسب تاريخ النموذج

أقر بأن المصروفات المذكورة أعلاه تم تكبدها لأغراض العمل فقط وتتوافق مع سياسات التعويض الخاصة بالشركة. وقد أرفقت جميع الإيصالات والمستندات المطلوبة، وأتفهم أن أي مصروفات غير صحيحة قد تؤدي إلى إجراءات تأديبية.

معلومات الدفع

تفاصيل الحساب للكفيل أو الشخصي مع الآيبان كما في النموذج.
SA

المستندات المطلوبة (تأكيد إرسال الطلب)

  1. وصفة الطبيب الأصلية أو التقرير الطبي
  2. الفواتير الأصلية
  3. نتائج الفحوصات والاختبارات الأصلية (إن وُجدت في المطالبة)
  4. تقرير الخروج (لمطالبات التنويم)
  5. نسخة من الهوية الوطنية/ الاقامة مع رقم الحساب والايبان الشخصي
  6. تاشيرة الزيارة والسياحة: نسخة عن جواز السفر مع رقم وتاريخ الدخول للمملكة
  7. رقم الحساب البنكي والايبان للمؤسسة او الكفيل
  8. يجب ارسال المطالبات الى الشركة في غضون 30 يوم عمل كحد أقصى