First Name - الإسم الأول
Mobile No - الهاتف
Policy Number - رقم الوثيقة
Insured vehicle plate number - رقم لوحة مركبة المؤمن له
numbers - أرقام
letters - حروف
Damage Description and how it happens -
وصف الضرر وكيفية حدوثه
مبلغ المطالبة - Claim Amount
*
Last Name - الإسم الأخير
Email Address - البريد الإلكترونى
Accident Date - تاريخ وقوع الضرر
- برجاء الاختيار
Region - المنطقة
Addtional Information - معلومات إضافية